紧抓落实，潍坊市医保局深入开展“一季一主题”专项治理

文/齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 赵清华 通讯员 黄亮 片/杜诚朴

3月25日下午，全省医疗保障基金监管会议在济南召开。为加强医保基金监管，守好百姓钱“救命钱”，会议认真落实2021年工作动员大会部署要求，全面总结2020年全省医疗保障基金监管工作，通报16市打击欺诈骗保情况，公开曝光16起违规使用或骗取医保基金典型案例，部署2021年基金监管重点工作任务。记者从会上获悉，2020年全省医保系统追回医保基金15.13亿元。

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者从会上获悉，2020年潍坊市8600余家定点医药机构实现现场检查全覆盖；暂停协议220家，解除协议136家，行政罚款66家，追回基金1.2亿元，其中，拒付4337.8万元，退回7617.2万元。

监管体系方面实现“四个”突破

坚持强内功、打基础、补短板，努力健全完善工作机制。一是综合监管机制基本形成。联合市发改、公安、卫健等9个部门建立了医保基金监管工作联席会议制度，构建多部门联动机制、行行衔接机制、行刑衔接机制，完善了我市医保基金综合监管体系。二是行政执法规范初步建立。成立潍坊市医疗保障法制审核专项小组，印发《潍坊医疗保障行政执法文书及工作指引》，规范明确了7个环节的执法标准和流程。结合巡查整改工作，建立了我市行政执法全过程记录、信息公示、法治审核、集体审议4项制度，医保基金监管程序规范制度框架基本建成。三是探索开展“互联网+监管”模式。围绕“放管服”改革、优化营商环境，规范医疗保障执法检查行为，制定《“双随机、一公开”监管工作方案》，配套出台抽查细则，2020年11月，会同财政、卫健、市场监管部门，联合抽查检查37家药店，积累了部门联动和实战经验。组织6个检查组针对医保费缴纳情况对32家企业开展了集中检查，均及时录入“互联网+监管”平台。四是有奖举报工作实现零的突破。在广泛宣传基础上，兑现奖金2例，对今后激发和保护群众参与热情，发挥好有奖举报这一利器作用，有效维护基金安全，将起到良好的示范作用。

监管方式上实现“三个”创新

一是探索推进医保信用体系建设。出台了《潍坊市医疗保障基金监管信用评价实施办法》，将定点机构、参保个人和涉及医疗保障事务的相关人员纳入信用评价范围，分类制定分级评价标准，实行信用等级分类管理，同步建立了医疗保障“红黑名单”制度，积极打造守信联合激励、失信联合惩戒的工作格局。昌邑市已连续2年为区域内定点医药机构颁发了信用等级牌，社会反响良好。

二是规范明确挂床住院情形认定。制定出台《定点医疗机构挂床住院情形核查认定处理工作指南》，对挂床住院情形、疑似情形作出界定，统一了政策尺度。“同一床位同时有2名及以上住院病人且均正常收费”等四种情形将直接认定为挂床住院，“检查检验费用占总住院费用比例在80%以上的”等七种疑似情形重点核查。通过智能监控系统主动梳理疑似违规信息6千余条，查实19起，均依据协议作出处理。并选择有代表性的17起典型案例，进行了通报曝光。

三是引智引力参与基金监管。为弥补编制少、专业人员缺乏的短板，组建了涵盖综合管理、医疗卫生、财会审计、信息技术4类专业近300人的专家库队伍。先后围绕挂床住院、全国异地住院疑点信息、经办机构与医疗机构争议案例、重复上访病历，采取同院回避、异地评审、信息脱敏、全部盲审等方式组织评审，成效明显：挂床住院问题认定率40.9%；全国异地住院疑点信息问题认定率20.5%，相关费用均已追回；对一起重复上访案例，组织市三甲医院ICU主任、护士长，针对诊疗行为、收费行为开展会审，形成权威认定，成功息访。此外，还抽调专家参加了省局“飞检”和市局对县市区开展的重点检查，均发挥了骨干作用。

着力点上主要抓好“三项”工作

一是着力抓好智能监控系统落地应用。事前事中系统覆盖所有一级以上定点医疗机构，事后审核系统覆盖所有定点医疗机构，全模块综合应用覆盖率达到72%，350家医疗机构建起智能监控中心。完善事前事中监控系统多重预警功能，有效减少了违规行为，月遵从金额从1月份的1.7万元增至12月份的445.1万元。实现了全覆盖上线、全过程预警、全链条监控、全方位应用。

二是深入开展“一季一主题”专项治理。坚持问题导向、坚持依法治保、坚持立改立行，印发了《潍坊市持续开展打击欺诈骗保提高基金监管水平的意见》，聚焦面上存在的“定点门诊管理不规范、挂床冒名住院、超范围使用医保基金”等共性问题，实行一季一个主题，集中力量抓好专项治理。全市8600余家定点医药机构实现现场检查全覆盖；暂停协议220家，解除协议136家，行政罚款66家，追回基金1.2亿元，其中，拒付4337.8万元，退回7617.2万元。

三是开展重点检查专项行动。制定了《医保基金使用情况重点检查工作方案》，利用两个月时间，针对违反医疗服务项目价格标准收费，虚计串换药品、医用耗材、诊疗项目等行为，对全市14家二级以上综合医院进行了重点检查。本着培养队伍、提升能力的原则，由各县市区组队独立开展工作，压茬进行。为保证检查质量，市局开展了检查队伍全员培训，并组成8人指导组全程参与，提供业务指导和技术支持，累计查出违规资金2300万余元。对问题在全市进行了通报，梳理13类108条规则充实到智能监控系统。